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病例分享第31期常见的发热头痛主诉

功力深厚的医生们,在找不到确切实验依据的时候,根据临床经验,诊断性治疗,寻找蛛丝马迹,倒推诊断,做医学界的福尔摩斯,乃医学的一大乐趣!第1例患者女30岁农民主因发热、头痛15天,伴腹痛8天入院患者于15天前无明显诱因地出现头痛,为钝痛,无呕吐,无发热、咳嗽、流涕、鼻塞等症状,次日发热,最高体温41°C,伴畏寒,无寒颤,仍无咳嗽症状,呕吐2次,均为胃内容物。病后在当地按“感冒”治疗,发热不稳定,发热时伴全身关节酸痛,以晨起发热为多,且不规则。头疼明显。时有恶心、呕吐,非喷射状,吐物均为所进食物。8天前感全腹隐痛不适,伴排尿不畅,尿痛,但无明显尿频、尿急表现。无腹泻,无鼻塞、咳嗽、流涕症状。到当地卫生院就诊,诊断为“泌尿系感染;妇科感染”,给予“氨苄青霉素、庆大霉素、地塞米松”等药物输液和诺氟沙星口服治疗,体温持续不退,在38°C左右,因排尿困难,遂给予导尿处理。近两天来,视物不清,无复视,大便秘结。因诊断不明于今日转来诊。发病以来,否认消瘦、咳嗽、咳痰带血、盗汗史。食欲差,夜间睡眠差。以下是群内医生们的初步诊断“考虑出血热”“排尿困难应该是脊髓有病变吧”"感染寄生虫""骶尾神经病变""钩体病?"“脑囊虫病”“肠结核”T38.4°C,P88bpm,R20bpm,BP/70mmHg。成年女性,发育正常,营养一般,急性热病容,神志清晰,精神不振,自动体位,查体欠合作,全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常,眼睑无浮肿,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,无鼻中隔偏曲,鼻道通畅无分泌物,各副鼻窦区无压痛,口唇红润,咽无充血,双扁桃体无肿大,颈部明显抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动相等,节律匀称,语音震颤觉正常,双肺叩呈清音,听诊:两侧肺呼吸音清,无干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动局限,无震颤,心界不大,心音有力,心率:88次/分,心律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,无胃肠型,腹壁柔软,全腹压痛、反跳痛(+),以右下腹为著,右肋脊角压痛,肝脾触诊不满意,未触及包块,肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常,保留导尿管。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,各关节无红肿,活动无障碍,无杵状指(趾)。四肢肌张力亢进,双下肢肌力IV级,克尼格氏征(+),布氏征(-),右侧巴氏征可疑。左侧巴氏征(—)。血常规:WBC:9.40×10^9/LN:56%L44%Hb:89g/LPLT×10^9/L;尿常规:Pro+-,镜检:吞噬细胞:少许,偶见肾小管上皮细胞,WBC少许。余(-)。肥达氏反应:(-);血培养8天无菌生长;肺炎支原体IgM抗体:(-);粪常规无异常;K+4.3mmol/L,Na+mmol/L,Cl-87mmol/L,血糖:5.5mmol/L,肝肾功无异常;甲功无异常;ESR6mm/h;心电图:窦性心律。大致正常心电图;脑电图:未见异常;胸部正位片:心肺(-);双肾B超:未见异常;心脏彩超:心内结构未发现异常。脑脊液常规:Pro+,WBC/mm3,多核30%,单核70%。脑脊液生化未做。以下是群内医生的进一步诊断“考虑结核的可能性大”“倾向结核”“结核性脑膜炎”“结核性腹膜炎”“败血症也要考虑”血行感染性结核?入院后按中枢神经系统感染给予抗感染、降颅压、对症支持治疗,患者仍发热不退,且有进行性加重趋势,特别是腹痛的出现。后期所行各项有关结核的检查,均未找到结核感染的证据,但是患者的病情是相对紧急的,考虑血型感染性结核可能性非常大,即行抗结核试验性治疗。抗结核治疗10天后,患者病情稳定,体温恢复正常,腹痛明显减轻。继续抗结核治疗,半月后好转出院。总结:诊断性治疗适应于某些明确诊断有时较困难,但延误治疗可能造成严重后果,药物副作用不太大的情况。该患者首先脑脊液检查支持结脑(虽然连生化检查都缺),发热伴畏寒,伴全身关节酸痛,提示有血行感染,而且泌尿系情况及腹部情况均支持,抗感染治疗没有任何效果。发热不退,病情逐渐加重,虽未找到直接的结核感染证据,但还是可能性最大。予以诊断性抗结核治疗。

感谢







































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